主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

根据会议安排，我向市人大常委会报告关于加强基层医疗卫生服务体系建设议案办理情况，请予审议。

为全面深入贯彻党的二十大精神，仙桃市医疗保障局充分发挥医保政策的激励约束作用，促进基层医疗卫生机构提升医疗保障服务水平，进一步筑牢基层医疗卫生服务体系根基，让广大群众获得更加便利可及的基本医疗服务。现将工作情况简要汇报如下：

一、主要措施及情况

（一）落实医保惠民政策，提升医疗保障服务水平

一是差异化报销引导分级诊疗。提高基层医疗机构住院报销比例，一级医疗机构住院报销比例最高达90%。门诊报销向基层医疗机构倾斜，居民医保限在二级及以下医疗机构报销，职工医保在我市一级医院、二级医院、三级医院、异地联网定点医疗机构报销比例分别为80%、65%、50%、50%。明确康复期下转住院病人不设起付线，促进康复期病人的下转康复治疗。这些医保报销差异化设置的初衷，就是引导参保患者在就医时优先选择基层医疗机构。二是精准实施大病医疗救助。明确政策覆盖范围为城乡特困人员、孤儿，城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口，城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者和仙桃市人民政府规定的其他特殊困难人员，并予以分类救助。通过对困难群众实施资助参保、门诊慢特病和住院救助、大病保险倾斜救助、依申请追溯救助等系列措施，着力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线。三是推进职工医保门诊共济。通过改进个人账户计入办法、建立职工医保普通门诊统筹、实施个人账户家庭成员共济等措施，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其门诊医疗费用负担。四是优化慢特病保障政策。严格执行省医疗保障局统一制定的门诊慢特病病种目录、准入标准、复审期限等政策，明确待遇标准，支持同时申请多个病种慢病待遇，做好与普通门诊统筹、湖北省“单独支付”药品政策待遇衔接，建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，提升医保基金使用效率，进一步提高我市门诊特殊疾病、门诊慢性病保障水平。五是强化生育医疗保障。通过扩大保障范围、强化新生儿保障、拓宽产前检查报销渠道、提高住院分娩待遇、完善灵活就业人员保障、提升男职工未就业配偶待遇、优化生育全程服务保障、减少不必要的证明材料等措施，进一步提升我市参保人员生育医疗保障待遇水平。

（二）深化医保支付方式改革，激发基层机构内生动力

一是优化DIP总额预算。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算和按病种付费等预算，根据基金运行情况等因素，按程序调整按病种付费预算，通过“两增一降”（根据基金收支整体情况增加DIP预算总额，增加居民预算总额，降低职工预算总额）调整DIP预算结构，让预算结构比例更加合理。2023年DIP预算总额相比2022年增长6000万元，2024年总额预算比2023年增长5584.57万元，2025年总额预算比2024年增长2908.15万元。二是完善病种分值管理。在省2.0版统一病种目录库8842种的基础上，结合全市定点医疗机构疾病特征和临床特点建立本地DIP病种目录库，调整病种分值，其中核心病种1514种，综合病种498种，本地新增病种497种。确定了基层病种49种，按照基层病种的分值在不同级别医疗机构保持一致的规则（即基层病种分值=该病种标准分值），支持基层医疗机构的发展。三是支持医共体建设。结合我市医共体建设实际情况，将医共体门诊费用打包给医共体，按“总额预算、超支不补、节余留用”的方式进行支付，更好地支持基层医疗门诊诊疗。

（三）动态调整医疗服务价格，提升基层服务价值

一是健全价格管理机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，常态化开展医疗服务项目价格动态调整，逐步理顺不同级别医疗机构之间和各项医疗服务项目的比价关系，为人民群众提供更有临床价值、更有成本效果的医疗服务，保障基层医疗机构对功能疗效显著、特色优势突出项目定调价的申报，为医疗服务项目定调价申报开通“绿色通道”。二是实施价格动态调整。根据动态调整评估结果和省局要求，我们依次规范了口腔种植类、病理类、多学科协作诊疗等100项医疗服务项目价格，根据各医疗机构申报需求制定了降钙素原检测等235项医疗服务项目价格，修订了医学影像类和经胆道结石取出术等59项医疗服务项目价格，优化了我市医疗服务项目价格体系。三是编制价格工具书。联合市卫健委历时6个月对我市5387项正式、试行项目进行修订，较2016版工具书增加1108个医疗服务项目。2025年年初印制工具书发放至全市所有定点医疗机构并执行，为基层提供清晰价格指引。

（四）落实带量采购政策，强化药品供应保障

一是推进集采落地见效。2023年落地国家8批、省级联盟95个通用名药品，平均降幅46%；2024年累计开展45批次集采，覆盖药品697种，15批次采购任务完成率全省第一；2025年上半年推进18类耗材、9批药品集采。公立医疗机构网采率达98.5%，超“十四五”90%指标，降价覆盖3大领域近400种常见病用药。二是规范结余资金管理。出台《仙桃市国家和省组织药品集中采购中医保资金结余留用工作实施方案》，对带量采购结余留用涉及的数据口径、测算方法进行了统一，完成我市24家公立医疗机构（精卫中心未参与）国家组织1-5批药品带量采购结余留用情况的考核与测算，共拨付结余留用资金5473138.02元。2025年将推进国家组织带量采购6-8批76个药品核算，并计划2025年底实现集采货款与医保预付款直接结算，进一步筑牢药品、医用耗材集采制度的基础支撑，有效破解医药货款流转不畅问题。三是提升线上集采效能。通过提取我市25家公立医疗机构在省集中采购平台的数据，测算得到我市药品金额网采率98.36%，高值医用耗材金额网采率为87.91%。市医保局对网采率不达标的医疗机构进行约谈督导，保障了集采药品采购质效。

（五）加强医保服务能力建设，推进医保服务下沉

推进市、镇（街道）、村（社区）三级医保经办管理服务体系规范化标准化建设。市级从医保服务大厅逐步过渡到市政务服务中心（市民之家）医保大厅过程中，衔接做好规范化标准化建设；镇级依托镇（街道、场、区）便民服务中心，建立医保服务站；村级依托村级卫生室，嵌入式建立医保便民服务室；镇级卫生院和市农业银行、市邮政储蓄银行、市人保公司3家金融机构网点建立医保便民服务点。23项医保政务服务高频事项全部下沉到医保服务站、室、点办理。

二、存在问题

1.基层医保服务能力仍需强化。基层医保经办机构人员编制严重不足，平均每个乡镇仅配备1名专职人员，难以满足日益增长的医保服务需求。且现有工作人员普遍存在年龄偏大、信息化操作能力弱的问题，无法熟练运用现代化信息系统开展工作，影响了医保服务效率和质量。部分乡镇卫生院医保服务终端设备落后，运行速度慢、故障频发；还有少数乡镇网络信号不稳定，时常出现断网情况，导致电子凭证使用率低，群众在使用电子凭证就医购药时经常遇到障碍，严重影响了群众“就近办”的体验感。

2.医院与医保协同性仍不足。在DIP支付方式改革运行过程中，医疗机构例均费用得到了有效控制，但基层医院对DIP支付政策理解不深入、不透彻，为了追求更高的分值，出现了高套分组、分解住院、低标住院、转移住院费用等问题，且此类问题呈激增态势。这些违规行为不仅扰乱了医保基金的正常运行秩序，还导致DIP结算点值贬值，医疗机构结付率降低，影响了医疗机构的正常运营和发展，也不利于医保政策的持续推进。

3.基层药品目录衔接断层。在落实带量采购政策过程中，发现部分集采药品不在基药目录内，导致基层医疗机构无法通过系统正常入库，进而影响了乡镇卫生院及村卫生室的药品供应，无法满足群众的基本用药需求。造成这一问题的核心原因在于基药目录更新周期与集采药品落地节奏不匹配，基层医疗机构受“基药占比”的政策约束，非基药采购空间受限，而集采药品中部分临床必需品种未及时纳入基药目录，形成了“政策落地即卡壳”的困境，严重影响了带量采购政策在基层的有效落实。?

三、有关意见建议?

1.聚焦能力提升，夯实基层服务基础。加强人员队伍建设，建议开展“基层医保专员”专项招聘工作，吸引一批年轻、有活力、具备相关专业知识和技能的人员加入基层医保经办队伍，充实基层医保服务力量。同时，有针对性地开展培训工作，定期组织基层医保工作人员参加医保政策、信息化操作、服务规范等方面的培训，不断提升工作人员的业务能力和服务水平，确保工作人员能够熟练掌握和运用相关知识和技能开展工作。同时，积极争取财政支持，加大对基层医保服务硬件设施的投入力度，为所有乡镇卫生院配备标准化医保服务终端设备，更换老旧、故障频发的设备，确保设备正常运行。同时，协调通信部门，加强对乡镇网络基础设施的建设和维护，改善少数乡镇网络信号不稳定的问题，提高网络传输速度和稳定性，实现电子凭证全流程应用，提升群众“就近办”的体验感。?

2.加强医保数据赋能，推进三医同频共振。建立医保数据发布长效机制，定期向定点医药机构发布医保基金运行情况、DIP结算数据、医疗服务价格执行情况等相关数据，主动向定点医药机构“亮家底”，让医疗机构及时了解医保政策执行效果和自身运营情况。通过数据共享和分析，引导医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，共同提升基金使用绩效。同时，强化DIP结余留用政策激励机制，引导基层医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，推动医保治理从“单打独斗”转向“协同作战”，形成工作合力，促进基层医疗卫生事业健康发展。

3.构建目录协同机制，打通政策衔接通道。加强基药目录与集采药品协同。针对集采中临床必需、基层需求迫切的药品，建议有关部门简化审批流程，加快审批速度，对符合基药遴选标准的品种，直接纳入基药目录补充清单，确保集采药品能够及时供应到基层医疗机构，满足群众基本用药需求。?

各位主任、副主任、秘书长、各位委员，筑牢基层医疗卫生服务体系是保障民生福祉、推进健康仙桃建设的关键举措。下一步，仙桃市医疗保障局将以此次审议为契机，持续优化医保政策、提升服务效能，切实把医保惠民红利送到群众身边，为构建更加坚实、便捷、高效的基层医疗卫生服务体系贡献医保力量，努力让广大群众在医疗保障领域拥有更多获得感、幸福感和安全感。

以上报告，请予审议。