关于医疗保障工作情况的报告

 

──2020年9月15日在仙桃市第九届人民代表大会常务委员会第二十九次会议上

 

市医疗保障局党组书记　  邓德常

 

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

受市人民政府委托，我向市人大常委会报告我市医疗保障工作情况，请予审议。

一、医疗保障工作总体情况

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党的十九大作出“全面建成中国特色医疗保障制度”重要部署。习近平总书记指出，我们建立全面医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。市委市政府高度重视医疗保障工作，统筹推进全市医保改革，进一步理顺医疗保障管理体制机制。

（一）机构改革稳步推进。按照《仙桃市机构改革实施方案》，把市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗、生育保险职责，市物价局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责等整合，组建仙桃市医疗保障局，作为市政府工作部门。2019年1月31日，新组建的仙桃市医疗保障局正式以新机构名义对外履行职责。市医保局迅速完成人员转隶、机关科室设置等相关工作，做到思想不乱、工作不断、队伍不散、干劲不减，初步实现了工作职能整合、人员思想融合、工作相互配合。与此同时，聚力抓改革、建机制、强保障、惠民生，倾心打造“高效、便捷、智慧、阳光、廉洁”五个医保。

（二）参保人数保持稳定。目前，全市基本医疗保险参保覆盖面广，稳定在135万人以上。2019年度，居民医保参保1232090人，其中，普通居民参保1131281人，精准扶贫对象、低保人员、重度残疾人等特殊对象参保100809人。职工医保参保130721人。2020年度，居民医保参保1217210人，其中，普通居民参保1098754人，精准扶贫对象、低保人员、重度残疾人等特殊对象参保118456人。职工医保1-8月参保115477人。

（三）支付能力逐步增强。基金结余保持在安全合理区间，基金支付能力较强。截止目前，医保基金累计结余155788万元，其中个人账户结余33831万元，统筹账户121957万元，按2020年月额度使用情况，可静态支付9个月。2019年基金收入127637万元，当年基金支出120222万元，收支略有结余。2020年1-8月基金收入97689万元，支出81854万元。

（四）保障水平不断提高。充分考虑群众医疗保障需求，不断调整完善待遇政策，参保群众待遇水平不断提高。2019年，特殊人群门诊报销待遇5388人次，总费用1364万元，统筹支付1037万元；异地联网结算25894人次，总费用56955万元，统筹支付26996万元；本地结算139628人次，总费用70615.69万元，统筹支付46263.35万元。2020年1-8月，特殊人群门诊报销待遇2677人次，总费用867万元，统筹支付674万元；异地联网结算10207人次，总费用24403万元，统筹支付11200万元；本地结算 75843人次，总费用46725.33万元，统筹支付31625.33万元。为方便群众就医购药，先后与1021家定点医药机构签订服务协议。

二、主要医疗保障工作情况

医疗保障工作践行以人民为中心的发展思想，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网。

（一）发挥职能优势，全力防控疫情

面对新冠大考，医保部门的疫情防控及时有力。

1.强化医保政策支持。第一时间出台《关于加强新型冠状病毒感染肺炎防控工作的通知》《关于疫情期间门诊特殊慢性病报销的通知》等4个文件，明确疫情期间医疗费用报销、居民职工医保参保缴费、门诊慢性病待遇等政策；明确新冠病毒核酸检测和抗体检测医疗服务价格；明确5家核酸检测医疗机构和4家抗体检测医疗机构。

2.保障医保救治资金。一是落实 “两个确保”。第一时间向各定点收治医疗机构预拨资金 3850万元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。二是实施综合保障。对于确诊或疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政补贴。三是及时结算清算。截止目前，对新冠肺炎确诊患者575例，疑似患者1361例发生医疗总费用1726.80万元已清算到位，其中，基本医保报销1116.52万元，大病保险报销59.70万元，医疗救助20.29万元，个人负担530.29万元由财政全额补贴。

3.助力企业复工复产。制发了《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，对我市参加职工基本医疗保险的各类用人单位缴纳的职工基本医疗保险费单位缴费部分，实行减半征收，减征期限为今年2月至6月。截止目前，共为企业减负3298万元，涉及企业1418家，职工60568人。

（二）做大基金底盘，增强保障实力

充分发挥医保基金的“稳定器”和“助推器”作用，通过“三抓”编织了一张覆盖各类人群的医疗保障网。

1.抓宣传引领。一是利用主要媒体广泛宣传。连续一个月在仙桃日报、仙桃周刊发布参保缴费公告，在仙桃电视台、广播电台滚动播出10期参保缴费政策；二是通过短信平台点对点宣传。利用电信、移动、联通短信平台点对点推送100多万条参保信息；三是编印新政资料深入宣传。编印新政、图解、指引等宣传资料20万册，组织干部职工进社区、进医院、进农户散发宣传单页50多万张。

2.抓责任落实。一是落实专班责任。按照“分片包干、责任到人”的办法，组建居民医保扩面征缴工作八大专班，统筹做好辖区内参保缴费工作。二是落实部门责任。加强部门沟通协作，由市医保局牵头，与市税务局共同召开动员会、推进会，制定征缴路线图、时间表，明确税务、民政、残联、卫健、退役军人事务局、银行等部门职责。三是落实属地责任。明确各镇办、镇办医保中心和村级职责，开展代收代缴。

3.抓基金征缴。一是督促应保尽保。摸清底数、分析数据，以信息共享、大数据平台为抓手，精准锁定医保扩面征缴对象，实时掌握征收工作动态，督办各地征收进度，下发征缴通报8期。二是严明基金归集。严守保费收缴纪律，按照资金管理要求，及时结报保费，按期缴至税务部门社保资金待解专户。三是规范基金运行。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”，独立核算、专户管理。

（三）提升保障能力，改善民生水平

1.医保新政及时出台。根据国家、省相关文件要求，先后制定出台市政府75号令《居民基本医疗保险实施办法》于2019年6月1日施行，市政府77号令《职工基本医疗保险和生育保险实施办法》于2019年12月1日施行。一定幅度提高参保群众医保待遇，群众获得感不断增强。

2.医保扶贫精准落地。认真落实国家和省医保扶贫政策，着力构建基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障“四位一体”工作机制。抓好脱贫攻坚巡视反馈问题整改，医保扶贫政策精准落地。2019年至今，贫困人口住院共补偿35320人次，患者医疗总费用19025.72万元，政策范围内医疗费用18023.6万元，政策范围内实际报销17660.58万元，报销比率97 %。门诊慢性病152192人次，门诊慢性病总费用2571.47万元，门诊慢性病政策范围内费用2487.98万元，实际报销2258.68万元，报销比率90%。

3.联网结算逐年上升。仙桃已和全国近12万多家医疗机构实行互联互通，通过电话报诊、邮箱转诊、窗口办理、异地备案等多种方式，做到异地就医高效便捷联网结算。我市有15家医疗机构被纳入跨省异地就医联网医院，2019年至今跨省异地就医联网结算3206人次、发生医疗费用6629万元，统筹基金支付3303.19万元；省内异地联网结算32086人次、发生医疗费用74730.09万元，统筹基金支付34923.52万元，联网结算逐年上升。

4.医疗救助全面实施。建立健全医疗救助工作流程，明确医疗救助的适用对象、申报资料、必经环节、审核要求、到款期限等内容，做到公开透明。2019年至今审批救助对象31903人次，其中，医中救助30166人次2379万元，医后救助1737人次902万元；重点救助对象31774人次3171万元，社会对象129人次110万元。

5.特殊人群精细服务。加强特殊人群门诊医疗费用管控，对门诊协议用药100%进行审核结算。2019年至今，为特殊人员485人共计报销门诊742万元。对58名1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员进行了对比清理，配置了当年医疗补助账户。做好部分退役士兵医疗保险中断接续审核工作，目前已通过审核录入保险接续模块2528人，为符合补缴条件的20名退休人员完成了补缴手续。

6.慢性病评审规范有序。出台了《仙桃市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，执行癌症、白血病、器官移植抗排等病种每月评审一次，其它病种每年6 月和 12 月评审一次，让重病病人及时享受待遇。2020年上半年共审理慢性病资料3413份，通过2854份，未通过559份，对通过评审的按要求进行公示，公示无异议次月享受待遇，对未通过的做好了解释稳定工作。

7.“两病”门诊报销按时启动。为落实国务院、省政府关于门诊慢性病用药保障机制的要求，出台了《仙桃市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施办法》，从2019年12月1日起将“两病”门诊纳入报销，切实减轻“两病”患者负担。

（四）创新监管方式，确保运行安全

医保基金是老百姓的“保命钱”。近年来，按照国家、省市统一部署，一方面加强源头管控，另一方面强化监管严打欺诈骗保，切实维护基金安全。

1.严格实行总额控费。2019年，按照市政府专题会议纪要，将医共体成员单位住院医保费用、居民门诊统筹费用和异地就医费用等共8个亿医保基金，统一预算打包给两个牵头医院，对比2018年年底结算额净增4000万，并从历年结余中预留2000万作为医共体风险金，实行结余留用，超支不补，助推公立医院自主控费。今年，在去年的基础上安排8.4亿统一预算打包给两个牵头医院，同比再增加4000万。严控个体诊所额度，2019年与88家个体诊所签订了总控医保服务协议，总额度为1267.87万元，对比2018年下降42%，2020年对比2019年再下降13%。

2.严厉打击欺诈骗保。近年来，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。2019年全市所有定点医药机构现场检查实现全覆盖，共追回医保基金1126.8万元，查处并约谈问题医药机构223家，暂停医保业务8家，取消医保定点资格2家，移交公安机关1起。2020年1-8月，已检查248家定点医药机构，追回医保基金242.2万元，查处约谈33家，暂停医保业务3家。

3.推动药品带量采购。2019年，在26家公立医疗机构试行药品带量采购，第一批25个规格品种采购金额2050万元，平均降价幅度为52%，节约支出共2220万元。今年，顺利完成了第二批药品带量采购工作，目前全市中标品种供应稳定，配送及时，使用有序，医疗机构和患者反响良好。近期，开展了第三批86个规格品种的药品带量采购工作。

（五）加强窗口建设，提升服务水平

1.科学设置功能区。一是设置政策宣传区。在医保服务大厅展示职工医保和居民医保政策（市政府75号令、77号令）；二是设置业务流程区。走进医保服务大厅，异地就医备案流程、待遇报销流程清晰明了。三是设置咨询接待区。安排专人在大厅开展咨询服务，政策解答好，事情办得了。

2.推广综合柜员制。实现前台一窗受理，后台分办联办，减少群众重复排队，避免群众来回跑腿。落实服务大厅领导带班值班制度，处理当日事务。推行现场评价，畅通投诉举报渠道，提高窗口服务满意度。

3.强化窗口考评制。要求窗口人员服务规范、纪律严明、用语文明。落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制，推行窗口“星级”服务评比制，严格督办考评结账通报，不断提升窗口服务水平。

三、存在的主要问题

当前，我市医疗保障工作尽管取得了一定成绩，但离上级要求和群众的期待还有一些差距，主要表现在：

（一）收支平衡压力增大。主要是医保基金难以平衡。一方面部分居民弃保、选择性参保，参保人数呈下降趋势，导致基金增速跟不上医疗机构发展需求。另一方面，我市出台的系列医保惠民新政适当增强保障功能，新技术、新药品等也刺激支出增长，医保基金支出压力不断加大。

（二）基金监管形势严峻。受利益驱使，过度医疗、套卡刷卡等欺诈骗保行为时有发生，我市共有1021家定点医药机构，日常监管点多、线长、面广，稽查稽核工作量较大，稽核手段缺乏。一是监管力量薄弱。缺乏临床医学、审计、统计、计算机等相关专业的技术人员，开展稽核稽查的力量不够。二是信息化建设滞后。我市医保业务经办主要依托人社信息系统开展，单独的医疗保障系统尚未建成，信息化监管系统比较滞后。三是法治不够健全。一直以来，我们对定点医药机构违规行为的处理主要依据服务协议，处罚权威性受到挑战和质疑。

（三）异地就医转诊不畅。仙桃外出务工人员较多，与武汉往来便捷，部分患者直接选择武汉就医、转外就医需求旺盛。我市医共体建设实施后，异地就医经办交由医共体成员单位办理，少数群众反映转外住院办理不畅，转诊电话有时不通，各类投诉明显增多。

四、下一步工作措施

下段，我市医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻以人民为中心的发展思想，完善机制，深化改革，突出重点，不断提升医保服务能力，全力推动仙桃经济社会高质量发展。

（一）“三到位”助力扩面征收。一是责任到位。明确医保扩面征缴专班职责，着力在加强市镇村三级联动上下功夫，形成居民医保征缴工作“齐抓共管”的格局，力争应保尽保、应参尽参，努力做大基金“蛋糕”。二是服务到位。针对参保缴费的变化，全方位、全覆盖做好指导服务工作，做到台账建立清楚、集中公示清楚、疑虑解释清楚。三是配合到位。加强部门联动，统筹推进税务、民政、扶贫、卫健、残联等部门联动，全力做好城乡低保、特困供养、孤儿、精准扶贫对象等特殊群体及在校学生参保缴费工作，确保各类特殊人群实现参保覆盖率100%、信息准确率100%、系统标识率100%。

（二）规范医疗服务协议。根据总额控费文件要求，科学编制年度预算，经市政府审定后执行。同时，按照全省统一模板，修订完善医保服务协议，集中签约、限时签约，增强协议权威性。

（三）持续开展专项治理。坚持强监管、重惩处、严震慑，切实提高医保基金使用管理的安全性、有效性。一是开展主题宣传活动。采取多种形式广泛宣传，营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的氛围。二是持续开展稽核稽查。加强对定点医药机构的稽查力度，保持打击欺诈骗保高压态势，实现全市1021家定点医疗医药机构现场检查全覆盖。三是大力推进信息化建设。坚持省建市用，组建信息化领导专班，推进落实信息化建设的各项工作任务，确保经办平稳有序。

（四）全力推进医保扶贫。一是“985”政策落细落地。坚持实行“四位一体”工作机制，确保每一名精准扶贫对象享受“985”新政不走样。二是问题整改真刀真枪。把医保扶贫作为最大政治任务，做好中央专项巡视、国考、省考反馈问题的整改工作，迎接脱贫攻坚工作考核。三是医疗救助兜底兜牢。全面完成民政部门的医疗救助系统与医保系统的对接，实现联网医院窗口直接结算，确保医疗救助工作顺利开展。

（五）深化医保制度改革。坚持用改革的办法来破解医疗保障难题，促进医保事业发展。一是助推医共体建设。坚决按照市委市政府的最新要求，不折不扣地落实医保配套工作，完善与医共体相适应的绩效考核机制。二是搞好清算拨付试点。作为全省基本医保费用清算拨付的两个试点城市之一，严格按照试点要求，建立基本医保费用预拨制度、基本医保费用结算清算清单制度，形成具有仙桃特色的基本医保费用结算机制。三是完善医疗服务价格。根据“总量控制，结构调整”原则，在不增加患者负担、不增加基金支出的基础上，对公立医疗机构的医疗服务价格实施动态调整。四是着力提升服务水平。按 “放管服”改革要求，对所有政务服务事项逐项编制办事指南。实现市域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；依托全国统一的医疗保障信息系统，实现医疗保障政务服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿。

主任、各位副主任、秘书长、各位委员，我们将以这次评议和我市作风建设三年提升计划为契机，坚决落实市人大常委会的决议，高质量编制“十四五”医疗保障规划，强力推进医疗保障制度改革，只争朝夕、攻坚克难，为人民群众美好生活提供坚强的医疗保障，书写仙桃医保事业新篇章。

 

名词解释：

1.医共体建设：医共体全称医疗共同体，医共体建设是指建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理的医疗卫生服务体系。通过县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系，最大化发挥资源优势和技术优势，用以提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序，着力增强群众健康获得感、幸福感和安全感。

2.“985”新政：湖北省委办公厅印发《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18号），该文件规定：“在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右；农村贫困人口在县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内”。此文件自2019年8月1日执行，称为“985新政”。

3.两病：两病指的是高血压、糖尿病两种疾病的简称。

4.总额控费：总额控费是医保控费的一种方式。即以年度为单位给定点医疗机构事先核算一个预算总额度，主要是为了激励和引导各级医疗机构进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保制度长期可持续发展。

5.慢性病门诊：慢性病门诊是指对治疗周期较长、病情相对稳定、短期内无法治愈又不需要住院的疾病，为保障患者门诊连续用药，减轻患者医疗负担，实行门诊限额报销的一种制度。慢性病门诊实行定病种，定额度，定医疗机构管理。

6.两个确保：2020年1月22日国家医疗保障局、财政部《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》中的规定：“确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，实行先救治后结算。”

7.联网结算：通过互联网实现全国医保联网，可以直接在异地实现医保即时结算，无需回当地医保局报销。