关于城镇职工和居民医疗保险工作的报告 　　

　　──2016年4月19日在仙桃市第八届人大常委会第二十九次会议上

　　市人力资源和社会保障局局长 王 磊

　　主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

　　受市人民政府委托，我向市人大常委会报告我市城镇职工和居民医疗保险工作情况，请予审议。

　　一、主要工作情况

　　近年来，在市委、市政府的正确领导下，在市人大的大力支持与关怀下，我们认真贯彻执行市政府第53号令，立足实际，积极探索，不断创新，城镇职工和居民医保工作取得了长足的进步，保障体系不断健全，医保待遇稳步提高，基金监管更加科学，服务质量持续优化，较好地保证了我市城镇各类参保群体的基本医疗需求，有效发挥了“稳定器”和“助推器”的作用。截止今年3月底，全市城镇医疗保险参保43.9万人，其中城镇职工12.3万人、城镇居民31.6万人。医保统筹基金滚存结余35275万元，其中职工医保结余12034万元、居民医保结余23241万元，基金支撑能力达到6个月，符合上级要求，医保基金运行安全平稳。

　　（一）做大做强医保“蛋糕”，实现医疗保障全民化

　　1、完善政策体系。我市于1999年、2008年先后启动了城镇职工医保、居民医保工作，为城镇医疗保险工作提供了制度保证。2015年元月，提请市政府出台了《仙桃市城镇医疗保险制度实施办法》（市政府第53号令），将城镇职工医保、居民医保制度进行整合，实现了“两保合一”，在制度设计和内容上进一步完善、充实，扩大了政策惠及面。目前，我市所有城镇居民均可根据本人意愿和经济承受能力自由选择参加城镇职工医保或居民医保。

　　2、扩大覆盖范围。为使医疗保险从制度全覆盖到人员全覆盖，实现“全民医保”的目标，近年来，我们采取广而告之宣传政策、及时落实各项惠民政策、提供优质高效经办服务、强化工作责任推动扩面征缴等举措，提高用人单位和城镇居民的主动参保意识，有效推进医疗保险的扩面续保工作，实现参保人群从用人单位职工向城镇所有人员的扩展，将城镇灵活就业人员、进城务工农民工及家属、城镇非从业居民、在校学生等各类群体纳入了城镇医疗保障范围。截止目前，我市城镇已有43.9万人参加了医疗保险，其中城镇职工12.3万人、普通居民21.1万人、低保人员2.5万人、在校学生8万人，对比2012年新增6万人。

　　（二）充分发挥保障效益，实现待遇提升全方位

　　为有效缓解“看病难”、“看病贵”的问题，我们提请市政府出台了一系列惠民政策，最大程度发挥基本医疗保险的保障作用，大幅提高参保人员的医疗待遇水平。

　　1、稳步提高住院报销比例。按照“以收定支”的基本原则，科学制定符合仙桃实际的医疗保险政策，稳步提高了参保人员的门诊及住院医疗待遇。目前，我市城镇职工医保住院医疗费政策范围内报销比例已达到78%，居民医保住院医疗费政策范围内报销比例已达到70%。

　　2、率先建立大病保险制度。为缓解大病患者因病致贫、因病返贫的现象，我们分别于2012年10月、2015年元月在全省率先建立了城镇居民医保、职工医保大病保险制度，对大病患者在基本医疗报销后的个人自付费用实行分段报销，提高其报销水平。2016年，我们又提高了分段报销比例，取消了大病保险报销封顶线，进一步减轻了患者个人医疗费用负担。制度实施以来，共为3619名个人自付费用在1.8万元以上的参保职工支付大病保险费1093万元，为5082名个人自付费用在8000元以上的参保居民支付大病保险费2851万元。

　　3、扩大门诊政策普惠面。为扩大医保普惠面和受益面，2011年，我们建立了城镇居民医保普通门诊统筹制度，实现了居民医保从保大病为主向保小病延伸，去年，城镇居民门诊刷卡35万人次，报销普通门诊费用848万元。2015年元月，我们将职工医保11种、居民医保5种门诊慢性病统一扩大到27种，同时提高了部分慢性病种报销限额，并将透析、腰椎盘突出、结石病人的门诊费用纳入医保报销范围，既方便了患者就诊，又减少了患者医药费。截至目前，我市共有9889名参保人员享受门诊特殊慢性病待遇，医保基金每年报销特殊门诊费用1095万元。

　　4、完善医保“三个目录”。我们严格按照省人社厅规定，及时调整可纳入医保基金报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围。目前，我市城镇医保可报销甲类药有621种，涵盖了阿莫西林、地塞米松等所有的国家基本药物药品；可报销的乙类药有1993种，包括复方阿司匹林、头孢匹罗等大多数国产药品和部分进口药品；可报销的诊疗项目有5368种，包括了CT、B超、长城心电图等所有常规诊疗项目。

　　5、落实医保精准扶贫政策。我们积极响应国家和省市精准扶贫的号召，采取了一系列措施帮扶因病致贫人群。对透析及癌症放化疗参保患者，年内只收取一次住院起付线，每年减免患者自付医疗费用200多万元；对重症精神障碍患者的住院医疗费用，按不低于70%的比例报销，市外住院费用按照市内住院报销比例执行；对全市79名肝肾移植大病患者定期走访慰问；对特困患病对象，每年组织干部职工开展捐赠活动等等。

　　（三）全面加强基金管理，实现业务监管全覆盖

　　医保基金是老百姓的“保命钱”，医疗保险各项业务管理必须围绕基金安全做工作。为保障基金安全平稳运行，我们对大额医保基金支出、医疗机构诊疗行为、医保医生服务行为、慢性病审批等都采取了有效管控措施。

　　1、改革支付方式，实行总额控制。2015年，我们制定了《仙桃市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》，与全市 41家定点医疗机构签订总额控费管理协议，根据各定点医疗机构上年度医疗费用结算情况，将9833万元医保基金作为住院额度合理分配到市内各定点医疗机构，在付费总额控制的基础上，根据医院级别，分别实行单病种限额、人次定额、特殊病种分段分担的结算办法。同时对各定点医院的平均住院日、自费率、转院率、次均费用增长率等指标进行管控，年底对医疗机构进行“千分制”考核，对各定点医疗机构超出总控额度的费用，按比例分担结算，有效建立了“总额控制、过程监督、结余留用、超额分担”的医保付费管控办法，提高了定点医疗机构的控费意识，确保参保人员合理检查、合理用药、合理治疗，将医疗费用增长率控制在合理范围。

　　2、运用信息化手段，强化过程监管。为提升医疗管理精细化水平，我们研发了医保智能审核监控系统，在全市 “两定”机构全面推行电子病历和电子处方，建立了医保规则库、医学知识库、医保医生库、电子病历库，将医疗行为37项规则嵌入医保软件，设定科学的监控指标，对两定机构的医疗服务行为实施全程实时监控、及时预警、智能审核，有效杜绝医保基金不合理支出。2015年8月系统上线以来，共查处定点医疗机构违规行为365起，扣减违规医疗费用44.5万元。

　　3、推进前台结算，杜绝自由裁量。在市内所有“两定”机构，以及武汉同济、协和、省人民医院、武汉亚洲心脏病医院及17个地市州64家医院开通了医保结算系统，参保患者可以持社保卡直接在医院前台即时结算医疗费用，只需要支付个人自付费用，医保基金承担的部分费用由医保局定时与各医院结算，有效杜绝了自由裁量权，避免了医疗费用结算中可能发生的人情报销、弹性报销等违规现象。

　　4、完善管理制度，规范办理流程。我们建立了内审内控管理制度，将所有的医保业务全部纳入内审内控范围，根据业务性质授予不同岗位不同经办权限。对窗口经办的业务实行互办互审或前台经办、后台复核，并用操作日志将经办流程永久保留备查，建立了岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，规范了医保业务办理流程；制定了《仙桃市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店准入和退出管理暂行办法》，严把医院、药店的准入关口，加强日常考核检查，规范医疗服务行为；制定了《仙桃市城镇医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》，慢性病审批以异地专家评审为主、本地专家评审为辅，实行季度评审、年度评审、三年复审，并在人社网站、仙桃日报、社保大厅等地进行公开公示，有效堵塞了慢性病评审工作中存在的漏洞，彻底扭转了慢性病待遇人情审批及慢性病待遇终身制的状况。同时，还制定了意外伤害、“两定”机构稽查审核结算等一系列制度和办法，明确工作流程，规范工作纪律，堵塞管理漏洞。

　　（四）持续加强能力建设，实现优质服务全领域

　　一直以来，我们坚持以市委市政府放心为最高标准，以人民群众满意为最高追求，持续加强经办能力建设，全面提升优质服务水平。

　　1、坚持问题导向解决实际问题。近3年来，我们先后组织专班18次到“两定”机构、镇办社区开展走访调研，准确了解全市医保工作开展情况与社会群众的医保需求，及时解决影响参保群众享受医疗待遇的问题。去年年底，我们组织专班开展了集中调研月活动，深入到全市“两定”机构、镇办人社中心、部分社区和企业调查走访，收集了13个大类28个问题，其中涉及医疗保障方面的问题有11个。今年初，我们进行了集中整改，并在党组会上将整改情况进行亮相。其中，将门诊特殊慢性病申报业务下放到各镇办人社中心，方便参保人员就近办理；新增开通了11家居民医保慢性病定点药店，方便参保居民刷卡购药；将远离城区的毛嘴、郑场等地市外就医转诊业务下放到镇人社中心审批，方便参保群众就地就近转诊等等，这些举措极大地方便了群众。

　　2、建立覆盖城乡的服务网络。我们按照便民、利民的原则，根据参保群众的居住区域、就医习惯以及医疗机构的布局情况，在全市范围内合理确定了260家医保定点医疗机构和定点零售药店（139家药店、30家诊所、41家医院、50家村社卫生室），覆盖了中心城区、镇办及部分村社，打造了“十五分钟医保圈”，参保群众可就近看病购药，持卡直接在前台结算医疗费用。

　　3、搭建便捷的信息沟通平台。为及时掌握参保人员就医信息，我们安排专人在市一医院、中医院驻点办公，建立了全市医保工作QQ群，宣传医保政策，接受社会群众关于参保、就医等方面的咨询，及时收集、协调处理参保人员看病就医中出现的问题。同时，我们建立了定点医疗机构工作例会制度，每季召开工作例会，通报医疗管理工作情况，听取定点医疗机构对医保工作的意见和建议，针对当前医保工作存在的问题，共同协商解决办法。

　　4、打造优质便民的经办环境。积极推进社保卡“一卡通”工作，参保人员可持社保卡查询个人信息、办理就医登记或费用结算手续；简化“两定”机构医疗费用结算办事程序，将每月12日至14日作为“两定”机构医疗费用结算日，由相关科室集中办理，避免了乡镇定点医院多次往返的现象；对所有的医保业务工作流程进行了清理与规范，建立了医保业务限时办理制，及时解决参保群众在参保缴费、待遇享受中遇到的问题，初步实现了“热情服务零距离、优质服务零障碍、精准服务零差错”的目标。

　　5、主动为企业减负为政府分忧。在经济下行和财政吃紧的情况下，我们克服重重困难，围绕中心，为全市工作大局分忧解难。一是降低企业缴费费率。2015年10月开始，我们降低了工伤、生育保险缴费费率，用人单位的工伤保险平均缴费率由2%降低到1%，生育保险缴费率由0.8%降低到0.5%。“两险”费率下调之后，每年可为企业减少社保费支出600多万元。二是保持较低缴费基数。目前，我市企业社保缴费基数为1200元/月，已经3年没有调增，连续5年全省最低，远低于潜江、天门1700元/月的缴费基数（按照社会保险法的规定，社保缴费基数最低不得低于该地上年度社平工资的60%，我市2015年社平月工资已经超过3000元，最低缴费基数应该不低于1800元/月）。通过测算，我市与潜江、天门相比，企业每年为每名员工少缴“五险”社保费1800元，从一定程度降低了企业成本，支持了实体经济发展。三是保障特殊群体医保待遇。一方面保障我市离休干部待遇。我市离休干部医药费单独统筹工作于2003年元月份正式实施，纳入统筹的离休干部共有143人（目前还有74人），统筹费累计收入181万元，截止2015年底，离休干部已累计报销医药费2033万元，超支1852万元，全部由医保基金垫付。另一方面保障改制企业和困难企业职工医保待遇。由于历史原因，目前，全市有17家改制和困难企业3200多名职工欠缴医疗保险费1100多万元，由于这些欠费单位都属改制企业，基本上都没有缴费主体。为了维护社会稳定，我们让这些困难企业职工继续享受医保待遇。

　　二、存在的主要问题

　　我市城镇医保工作虽然取得了一定的成绩，但是离人民群众的要求还有一定差距，还存在一些急需解决的问题。

　　1、医保政策宣传还不到位。尽管我市城镇医保制度已实施10多年，但由于涉及面广、政策性强、群众期望值高，宣传力度不够，导致部分参保人员对现行的大病保险、报销比例等医保待遇不清楚，对转外就医等业务办理流程不熟悉，特别是新参保职工、在校学生、城中村居民、进城务工人员及家属等群体，不知道自已可以享受哪些医保待遇，对如何持卡就医结算流程也不太清楚，既影响了医保扩面征缴工作顺利推进，也给经办机构在管理服务中造成不必要的矛盾。

　　2、监督管理机制还不完善。一是监管力量比较薄弱。我市城镇医保“两定”机构有260家，点多面广，但日常监管都是依靠人社局、医保局工作人员，且医疗专业人员较少，业务量大，管理上还存在漏洞，诸如挂床住院、虚假住院、刷卡套取个人帐户资金等违规行为在少数“两定”机构还不同程度存在。二是社会监督体系不完备。在医疗保障的监管上，除主管部门、经办机构自身监管外，还需加大外部监管，需要加强人大的法律监督、社会舆论监督和专业机构的考评监督。三是“两定”机构的退出机制还不够健全。日常考评办法与退出标准还不够科学完善，没有形成良性的准入和退出机制。

　　3、经办服务还不优质。一是办事程序不够便民。医保基金征缴涉及的部门、环节较多，企业、居民参保缴费需要在多个部门办理，影响了保费入库进度，参保居民因缴费信息未录入也不能及时享受医保待遇；同时，参保人员看病就医、费用结算的办理程序也较为繁琐，不太便捷，很多业务必须集中在市级服务大厅办理，给群众带来了很多不方便。二是医保服务网点覆盖面不广。少数偏远村（社）还没有开通“两定”服务机构，参保人员不能就近就地享受医保待遇。

　　4、医保管理体制还不顺畅。由于我市城镇职工医保、居民医保、新农合启动时间不一致，政策设计框架各异，尽管明确界定了各自的参保范围，但城镇居民医保与新农合分属市人社局、卫计委经办，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴，两个部门有各自的经办机构、信息管理系统和财务管理系统，每个定点医疗机构内部也分别设置城镇医保和新农合报销窗口，机构职能重叠交叉，基本建设重复投入。同时，三项制度分别以就业状态、身份户籍作为参保依据，城乡居民并不能根据经济收入水平的变化选择适应自身需求的医疗消费层次。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既增加了管理成本，又不利于新型城镇化的推进。

　　三、下段工作思路

　　下阶段，我们将在市委、市人大、市政府的坚强领导下，以市政府53号令为工作总纲，进一步加大工作力度，强化工作措施，确保基金安全，提高医疗待遇，更好地为参保人员提供优质高效的服务。

　　1、抓学习，加强干部队伍建设。牢固坚立终身学习理念，以开展“两学一做”、“三抓一促”等主题教育活动为抓手，制定年度学习方案，组织干部职工学习党章党规、习总书记系列讲话，开展《社会保险法》、市政府53号令等业务知识专题培训，增强干部队伍的综合素质、纪律意识和规矩意识，提升为民服务能力，打造一支素质高、业务精、作风优的干部队伍。

　　2、广宣传，提高医保政策知晓率。我们将加大宣传工作力度，拓展宣传渠道，加强与新闻媒体的联系，让城镇医保政策“电视有图像、广播有声音、报纸有文章、网上有信息”；扩大宣传范围，组织工作专班进基层、进企业、进学校、进社区开展集中宣传政策活动，面对面答疑解惑，把城镇医保政策送到参保职工、居民手中；编印宣传资料，把政策要点、经办流程讲清讲透，在全市医保“两定”机构、规模以上企业、社区居委会张贴城镇医保政策宣传栏，让城镇医保政策家喻户晓、人人皆知，提高广大群众对医保政策的知晓率和认知度。

　　3、优服务，提升经办服务质量。我们将坚持以问题为导向，进一步加强走访调研，继续落实医保工作例会制度，准确了解服务对象的医保业务需求，及时协调解决用人单位、城镇居民、“两定”机构在办理医保业务中存在的问题；同时，对医保参保缴费、费用结算等业务办理流程进行再造，将部分业务进一步下沉到社保服务大厅或基层人社服务平台，精减办事程序；进一步扩大医保网点，优化医保网络，提高工作效率，方便办事群众。

　　4、补短板，提高医疗待遇水平。根据省、市政府要求，实施医保精准扶贫措施：对全市95个贫困村8.11万贫困对象进行摸底排查，对已参加城镇医保的人员，在慢性病申报审批、费用结算等方面开辟绿色通道，优先办理，确保及时享受相关待遇；对尚未参加城乡医保的人员，我们强化政策宣传，力争将其全部纳入城镇医保范围，保障其病有所医、医有所助，最大限度避免“因病致贫”、“因病返贫”。同时，我们还将进一步完善职工大病保险制度，提高职工大病保险报销待遇，减轻大病参保职工的个人医疗负担；探索制定门诊大病制度，将部分重症病种的门诊费用纳入医保统筹报销范围，解决不需要住院但门诊花费较多的慢性病患者门诊报销问题；结合基金收支实际，提请市政府适时调整现行的城镇医保政策，不断提高城镇职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例。

　　5、强监管，完善医疗管理措施。一方面健全医保基金监管机制。在主管部门、经办机构加强基金监管的同时，我们将在市人大代表、政协委员、媒体工作者、参保职工以及居民、社区工作人员中聘请义务监督员，发挥社会监督的作用，加强对“两定”机构诊疗行为、医保基金支出的监管。同时，组建专家评审库，建立起更加公平的医疗、医保基金的考核评价机制。另一方面加强医保各项业务管理。继续推进医保支付方式改革，完善总额控费管理结算办法，增强定点医疗机构的控费意识，控制医疗费用不合理增长；加大医保专项稽查力度，促进稽查工作制度化、常态化；充分运用医保实时监控智能审核系统，加强对医保“两定”机构医疗服务行为的过程监管，及时预警并查处违规行为，减少医保基金不合理支出；继续落实医保“两定”机构准入退出制度、慢性病异地评审、公示公开制度，堵塞管理漏洞。

　　6、保公平，推进城乡医保整合。今年年初，国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），要求各地在6月份启动此项工作，年底前全面完成，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等“六统一”。目前，省政府已成立城乡医保整合工作领导小组，组织开展了工作调研，即将制定具体实施方案。我们将切实履行部门职责，按照上级工作要求，主动配合做好城乡医保整合工作。恳请市人大对整合城乡居民基本医疗保险制度给予指导和支持。

　　最后，再次感谢市人大各位领导对我市城镇医保和人社工作的支持与关怀，诚恳接受市人大常委会、人大代表以及人民群众的监督，依法履职尽责，为市委市政府分忧，为人民群众解难，为建设幸福仙桃再做新贡献。