关于全市新型农村合作医疗工作情况的报告

　　——2016年4月19日在仙桃市八届人大常委会第二十九次会议上

　　市卫生计生委主任 刘少军

　　主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

　　受市人民政府委托，我向本次人大常委会报告2014年以来我市新型农村合作医疗工作开展情况，请予审议。

　　2014年以来，在市委市政府的正确领导下，在市人大、市政协的监督支持下，我们以深化医药卫生体制改革为统领，认真履行部门职责，不断巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，创新服务方式，切实加强新农合基金监管，努力提高参合农民医疗保障水平，有力地缓解了农民群众“看病难、看病贵”的问题，促进了社会和谐稳定。

　　一、两年来新农合制度运行情况

　　2014年参合人数122.3万人。人均筹资水平达到390元，其中各级财政补偿320元，个人筹资70元。全年共补偿501.86万人次，补偿费用4.6亿元，占当年基金总额的95%。其中住院补偿13.69万人次，实际补偿3.2亿元，政策范围内住院费用补偿比例为76.9%，住院费用实际补偿率为58.2%。大病保险赔付7404人次，赔付资金1597.00万元。

　　2015年参合人数113.2万人，因市委市政府统筹将城区村改居居民整体划转参加城镇居民医疗保险，参合人数比上年减少9.1万人。人均筹资水平达到470元，其中各级财政补偿380元，个人筹资90元。全年共补偿468.32万人次，补偿4.8亿元，占当年基金总额的89%。其中住院补偿14.69万人次，实际补偿3.3亿元，政策范围内住院费用补偿比例为76.1%，住院费用实际补偿率为58%。大病保险赔付13981人次，赔付资金2865.94万元。两年来，我市新农合参合率、门诊和住院费用补偿率均居全省前列。

　　全市新农合管理办公室1个，镇办经办机构22个，共有管理人员66人，其中在编在岗26人。设有新农合定点医疗机构728个，其中市内三级医院2家，二级医疗机构12家，一级医疗机构29家，村卫生室668个。

　　二、主要做法及成效

　　1、科学制定补偿方案，逐步完善医疗保障体系。一是着力提高农村重大疾病保障水平。两年来，我们通过与民政、社会慈善组织合作，探索多层次的农村基本医疗保障体系。将儿童先心病、妇女宫颈癌、乳腺癌等22个病种纳入重大疾病进行补偿，且逐年提高补偿比例和费用定额标准。截止目前，22种重大疾病共补偿2.35万例，补偿费用8810.1万元，最大限度地减轻了患者的经济负担。二是着力推动新农合大病保险健康发展。充分发挥商业保险作用，商业保险公司与新农合实行信息共享、培训同步、责任共担。我市于2013年启动大病商业保险，保费总额由2013年的1825.8万元提高到2015年的2831.2万元。三是着力推进医疗保障扶贫工作。按照省委、市委关于医疗扶贫的有关要求，2015年12月提请市政府常务会议研究修订了新农合实施意见，对农村特困人群，制定更加优惠的新农合补偿政策。农村孤儿五保户、低保户、精准扶贫对象参合个人缴费全部由政府负担；门诊重症补偿最高年度限额翻倍增加至4000元；医疗保障扶贫对象经镇级转诊到市级医疗机构住院费用补偿比例提高10个百分点，经批准转诊到省级定点医疗机构住院费用补偿比例提高5个百分点；医疗保障扶贫对象大病保险起付线降低4000元，同时提高其赔付比例提高5个百分点。今年元至3月，医疗保障扶贫共补偿五保低保对象6.93万人次，补偿费用1682.44万元，相比普通农户多补偿129.76万元。四是着力完善意外伤害补偿制度。2015年下半年，将新农合意外伤害保险根据参合属地，分别委托给人寿保险仙桃支公司和人保财险仙桃支公司两家公司承办。保险公司发挥其专业队伍、精细管理和网络等资源优势，及时、准确处理参合农民出险地的勘查、审核和补偿兑付，确保新农合基金使用的公平、公正和效率。

　　2、积极探索支付方式改革，有效控制医疗费用不合理增长。为有效控制门诊、住院人均费用不合理增长，达到患者、医疗机构、新农合经办机构“三赢”效果，我们积极推行支付方式改革。一是推行住院单病种定额付费。根据患者住院病种及定点医疗机构级别，新农合补偿实行按病种定额支付，在市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健计划生育服务中心推行118个单病种定额付费，纳入单病种管理的病种药品费、检查费下降幅度达20%左右，医疗机构由被动控费转为主动控费。二是实施新农合大病统筹总额预付。根据上年度各定点医疗机构新农合对患者支付基数，对定点医疗机构新农合补偿费用进行总额预付。三是试行住院病人按服务人次付费。选择社会信誉较高、服务规范、考核评价较高的10家定点医疗机构为试点单位，试行按服务人次付费。四是实行门诊基金按人头总额包干付费。选择基本药物零利润销售制度执行较好、村卫生室药物由镇卫生院中心药库统一配送的乡镇实行按门诊基金、按人头总额包干付费。当年门诊统筹和一般诊疗费用结余部分转下年度，超额部分按镇内定点医疗机构申报费用及次均费用，违规情况等因素按所占比例分摊。

　　3、积极推进分级诊疗，促进构建就医新秩序。按照“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”要求，应用新农合政策引导和杠杆作用，认真落实分级诊疗各项措施。2015年全市参合住院患者市内就诊率为91%，比上年同期增长1个百分点，高于全省平均水平。镇级定点医疗机构平均就诊率为41%，同比上升了2个百分点，市级定点医疗机构平均就诊率为50%，病人向市内、向基层回流。一是进一步完善门诊统筹补偿政策，推行基层首诊。通过提高门诊补偿封顶线、将二级以上医疗机构门诊重症治疗药品下沉到基层医疗机构，促进参合患者合理利用医疗资源，将住院率控制在规定的范围。2015年门诊统筹政策补偿比为62.8%，门诊重症政策补偿比为75%，二是完善多层次住院报销制度。科学确定不同等级医疗机构起付线和报销标准，市内镇级医疗机构起付线标准100元，超过起付标准的医疗费用，按90%的比例给予补偿；市内二级及市直未定级医疗机构起付标准为500元，超过起付标准的医疗费用按70%给予补偿；市内三级医疗机构起付标准为800元，超过起付标准的医疗费用按65%的比例给予补偿；市外医疗机构起付标准为2000元，省级定点医疗机构超过起付标准医疗费用实行分段补偿，即50%到65%。三是建立市级公立医院与基层医疗卫生机构协作机制。将定点医疗机构上转率、下转率以及病种构成等分级诊疗指标纳入定点医疗机构服务协议予以考核，并与基金支付结算挂钩，有效缩小了同一病种不同级别医疗机构新农合支付标准差别。四是严格转诊管理，规范双向转诊。进一步完善新农合患者转诊管理制度，规范转诊流程，严格转诊手续，各定点医疗机构建立转诊绿色通道，为转入患者提供优先诊疗服务。

　　4、严格基金管理，确保基金运行安全。一是严格执行“四级审核”制度。坚持医疗机构自审、合管站初审、交叉会审、市合管办复审的四级审核办法，对检查费用过高、滥开高价药等问题及时纠正，并追责到人，给予黄牌警告。对一年内被黄牌警告三次或弄虚作假一次的医生，列入新农合不信任医生，一年内出具的所有医疗文书新农合制度不予认可。二是严格执行“五查五核实”制度。通过查病历、查处方、查检查单、查费用清单、查出院小结，严格核实患者身份、病情、用药、检查、收费情况。市镇两级新农合经办机构通过上网和入病房核实医疗机构费用情况，2015年共核减医疗机构违规补偿费用163.6万元，核减率为3.4‰，有效杜绝了各种腐败现象的发生。三是严格执行公示制度。及时将补偿病例在经治医疗机构、居住地和“市政府政务公开网”及“仙桃新型农村合作医疗网站”上向社会公示，并在网上开辟投诉举报专栏，受理群众检举投诉。四是严格进行源头管控。将门诊补偿费用与药品采购量挂钩，对药品使用额度超过采购额度的当月申报费用进行核减。2014年、2015年门诊基金补偿人次相比上年同期分别下降了7.2%、7.0%。同时通过审核新农合补偿情况，倒逼医疗机构网上采购基本药物，有效杜绝了网下采购行为。五是严格开展专项整治活动。每年用3个月时间，采取自查与互查相结合、明察与暗访相结合、专项整治与经常性审核相结合形式，及时纠正和查处全市新农合基金管理使用中存在的一些突出问题。2015年共发现纠正问题336件，纠正违规金额102.5万元，党政纪律处分相关人员3名，约谈11人。

　　5、加强经办机构能力建设，不断提升新农合管理水平。自2007年我市启动新农合制度以来，我们十分注重加强队伍建设，不断提升管理水平。一是加强人员培训。通过走出去、请进来的形式开展培训工作，共参加省市组织培训会30多期次，请专家教授授课20余次。同时市合管办不断创新视频周会和月审核会形式，通过相互交流、专家点评，使新农合业务能力得到不断提升。二是加快信息化建设。实现了省、市、镇、村四级联网运行，参合农民可在省内主要医疗机构实现现场结报。三是建立健全内部管理制度。根据人员分工，量化权力清单和责任清单，初步形成审核、稽查、结算工作相互配合，权利相互制衡的格局，同时制定严格的责任追究制度。四是完善考核体系。对全市所有新农合经办人员德、能、勤、绩实行透明考核，通过考核严格奖惩，激发经办人员工作积极性和主动性。

　　三、存在的困难和问题

　　虽然我市在完善新农合制度方面中做了大量的工作，取得了一定的成绩，但离上级的要求和人民群众的需求仍存在一定差距，主要表现在：

　　1、医疗费用增长过快。2015年参合人数相比2014年减少9万多人次，但全市住院人次增加至13.8万例，较上年增长9.5%，住院医疗总费用为6.99亿元，较上年增长0.53亿元，增幅8.2%。一是市第一人民医院、市中医医院执行三级医疗机构收费标准，导致住院例均费用增长较快。二是部分医疗机构存在过度医疗、过度检查以及违规收费、超标准收费、重复收费等现象。

　　2、双向转诊机制尚未建立。医疗资源配置失衡，导致直接到市级医院住院的多、向基层医院转的少，双向转诊的各项制度难以落实，造成一些医疗资源的浪费，从而增加了患者个人和新农合基金的负担。

　　3、监管工作还存在薄弱环节。全市新农合定点医疗机构点多面广，部分医疗机构以各种手段逃避监管。部分村卫生室存在通过用身份证刷空卡套取一般诊疗费，民营医疗机构存在诱导门诊病人或非病人住院治疗，无病、小病大治的现象。

　　四、下段工作打算

　　1、加强舆论引导，确保新农合政策深入人心。通过报刊、电视、广播、网络、微信等多种媒介，大力宣传《仙桃市新型农村合作医疗实施办法》，确保人人尽知、家喻户晓。各级经办机构主动深入农户倾听群众意见，对新农合政策进行释疑解惑。定期公示新农合补偿费用，发动群众对新农合基金使用情况进行监督，确保新农合基金补偿在阳光下运行。

　　2、强化组织领导，确保新农合政策执行到位。客观分析当前新农合工作面临的形势和任务，强化工作措施，确保全市参合率稳定在99%以上，个人缴费水平提高到120元。门诊统筹补偿比例不低于50%，市域内住院费用平均实际补偿比例不低于67%，大病保险政策报销比例不低于55%。住院医疗总费用增长控制在8%以内，次均住院医疗费用增长不超过5.5%，住院政策范围外费用比例平均控制在15%以内。平均住院率控制在13%以内，住院市外转诊率控制在10%以内，当年新农合基金使用率稳定在90%左右，新农合大病保险当年赔付进度不低于90%。

　　3、创新工作方式，不断提升新农合服务水平。学习借鉴先进地区经验，探索创新工作方式方法。一是加快新农合信息化建设。做好新农合智能审核软件开发，尽快实现新农合系统审核工作智能化、补偿办结的高效化。二是强力推进分级诊疗工作。发挥新农合利益导向作用，促进建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医模式。三是全面推行门诊补偿款直达患者银行帐户工作，有效缓解门诊点多面广，监管难的问题。四是通过支付方式改革制度，对定点医疗机构进行差异化管理，对信誉度高、自我管理优、不定时抽查情况较好的定点医疗机构，实施按人头付费或总额预付方式；对于信誉度差、自我管理差、不定时抽查情况较差的定点医疗机构，暂停其定点医疗机构资格，限期整改，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。五是严格执行新农合医师信任等级制度，从制度上扼制虚报、虚套基金行为。六是让保险公司全程参与新农合日常监管，采取保险公司、镇办合管站双线独立交叉稽查，防控人情关，增加监管透明度。七是加强药品源头管控，通过建立购销台账，结合市药采中心公布的各医疗机构月采购配送药品量开展审核，源头上防止滥用药、串换药、虚开处方等现象。

　　4、深化机构改革，认真做好城乡居民医疗保险制度整合有关工作。认真落实国务院和省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》，对照改革的时间表和任务图，全力配合人社部门按照“统一管理体制、统一覆盖范围、统一统筹政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一基金管理、统一经办管理”的要求，做好城乡居民保险制度整合的有关工作。

　　主任、各位副主任、秘书长、各位委员，新农合关乎民生，又关乎经济社会发展，责任重大、使命光荣，我们将在市委、市政府的坚强领导下，在市人大监督指导下，以更加饱满的热情、更加优良的作风、更加实干的精神、凝心聚力、开拓创新、奋发有为，努力做好新农合工作，为仙桃经济社会发展做出新的更大的贡献。